Numer prawa wykonywania zawodu lekarza weterynarii
Wydane przez Radę
Izby Lekarsko-
Weterynaryjnej
Data wydania
_
_
DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i imiona
Data i miejsce urodzenia
Nr PESEL
NR NIP
Seria i numer dowodu osobistego (paszportu w przypadku cudzoziemców)
Numer, data wydania dyplomu ukończenia wyższych studiów, nazwa
uczelni
PRZEWIDYWANE NOWE MIEJSCE WYKONYWANIA ZAWODU
Nazwa zakładu
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica - nr domu -nr lokalu
telefon
MIEJSCE ZAMELDOWANIA
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica - nr domu- nr lokalu
Tel.
e-mail
miejscowość
Kod pocztowy
ADRES DO KORESPONDENCJI (gdy jest
inny niż adres zameldowania)
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica - nr domu -lokalu
Tel.
e-mail
miejscowość
Kod pocztowy
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS
Wypełnia RzecznikOdpowiedzialności Zawodowej Okręgowej Izby Lekarsko-Weterynaryjnej,
z której lekarz weterynarii się przenosi
Przeciwko lekarzowi weterynarii ………………………………………………………………………………………………………
toczy się/ nie toczy* się postępowanie z zakresu odpowiedzialności zawodowej
.
DATAPODPIS
Wypełnia Przewodniczący Sądu Okręgowej
Izby Lekarsko-Weterynaryjnej, z której lekarz weterynarii się przenosi
Lekarz weterynarii
..................................................................................................................................
jest wpisany/ nie jest wpisany*do
rejestru ukaranych lekarzy weterynarii,
kara ………….................................................................,
od dnia........................, do dnia ......................, data
zatarcia kary ................................... .
DATAPODPIS
Wypełnia okręgowa rada lekarsko – weterynaryjna, z której
lekarz weterynarii sięprzenosi.
Lekarz weterynarii……………………………………………………………………………………………………………….
ma uregulowane w naszej izbie składki członkowskie.
